２０１８年９月１１日，集团公司安监局和化工部对西北能化9.7停车事故”进行追查。
一、事故发生时间
2018年9月07日01：44分
二、事故发生地点
气化车间制浆大煤浆槽上方
三、事故发生单位
西北能化气化车间
四、事故性质
二级非人身责任事故
五、伤亡情况及财产损失
无人员伤亡，大煤浆槽搅拌器减速机维修及更换费用等直接经济损失约１５万元；损失精甲醇产量3500吨，间接损失约１４０万元。事故影响正常生产时间８０小时。
六、事故处理经过
大煤浆槽搅拌器图
气化操作工在2018年9月7日凌晨0：56左右巡检大煤浆槽时，发现减速机底板地脚螺栓孔有断裂现象，于是联系当班班长蒋智君对搅拌器进行了停机处理。
期间，为防止大煤浆槽搅拌器在不工作时槽内浆液发生沉积，车间随即联系检修人员对搅拌器装置进行抢修。现场发现减速机底板地脚螺栓孔4处均断裂，减速机需更换。为争取抢修进度，公司先组织检修人员进行部分拆检。经联系，周边无100吨吊车，需从包头市调吊车，次日中午11：50吊车才赶入现场，吊装、拆检等工作相继开展。
抢修过程中，1#气化炉高压煤浆泵在９月７日1：40分左右，操作人员发现煤浆泵出口流量出现反复波动，1：44分波动加剧，泵出口不打量并伴有氧煤比偏高现象，为确保装置运行安全，对1#气化炉进行紧急停车处理。
9月8日上午6：00~9：00 期间，气化炉2#高压煤浆泵进口管线同样出现堵塞现象，泵出口流量多次发生波动，9：30出口流量波动加剧，出现不打量现象，为确保系统安全，2#气化炉紧急停车，后序系统相继停车。
七、事故调查经过
事故调查组于９月１１日到达现场，主要采取听汇报、看现场、查车间、翻曲线等方式进行事故调查，发现如下问题：
１、发现搅拌机驱动电机地脚螺栓断裂2根；减速机底板地脚螺栓孔断裂4处（如下图）。
损坏搅拌器减速机图
２、发现联轴器弹性块破损，联轴节一端齿爪发生断裂（如下图）。
断件图
３、经调DCS趋势图分析（如下图），9月6日下午17：45分，大煤浆槽搅拌器电流由正常值（８０A）在10分钟之内降至45A，表明搅拌器减速器已经断裂脱落，此时电机实际处于空转状态（如下图）。
大煤浆槽搅拌器电流趋势图
４、19：54分1#高压煤浆泵电流也出现短时间大幅波动，表明大煤浆槽底部已出现部分凝结，而中控操作人员及现场巡检人员对上述问题均未发现，中控报表数据也已表明异常，但未被发现并上报。（如下图）。
高压煤浆泵电流趋势图
５、大煤浆槽搅拌器额定电流为１３６．７Ａ，实际正常运行电流为８０Ａ，现场整定值偏高。
６、事故直至9月7日凌晨1时左右才被巡检人员发现，造成大煤浆槽搅拌器已经停运超8个小时仍未被发现（巡检不到位），错过了最佳检修时间。
７、事故从9月7日凌晨01:44分，直至9月9日晚上20:51分开启2#气化炉，9月10日下午16:00分开启1#气化炉，9月10日早晨06:18产出粗甲醇，9月10日上午09：24采出精甲醇，事故影响正常生产约8０小时。
八、事故原因
1、直接原因
（１）搅拌器减速机底板地脚螺栓、搅拌器减速机联轴结断裂。经查，由于设备缺乏有效维护，地脚螺栓松动造成减速机西北侧地脚螺栓孔在长期振动中发生脆断。
（２）在设备长期运行中，由于减速机地脚螺栓孔断裂，减速机发生延续性摆动，导致驱动电机伴随共振，驱动电机地脚螺栓松动偏移而发生２处地脚螺栓断裂。
（３）在减速机、驱动电机联体振动过程中，联轴节弹性块产生磨损，造成减速机和驱动电机对中发生严重偏离，导致联轴节弹性块、齿爪磨损断裂，搅拌器装置运行失效。
（４）减速机西北侧地脚螺栓孔发现部分陈旧性裂纹（表面布满氧化块锈迹，一部分为新断裂痕迹），存在质量缺陷。
2、间接原因（管理上存在的主要问题）
（1）安全责任意识不强。员工对企业安全生产责任制认识不深刻，贯彻落实不到位，对关键岗位、关键设备安全管理意识淡薄。
（２）监控操作工责任心不强，安全生产管理干部监督管理不到位。中控操作人员对大煤浆槽搅拌器电流以及高压煤浆泵电流异常未及时发现，9月6日下午17：45分以后电流变化（电流由80A降至45A）持续８小时均未发现。
（３）设备管理及岗位责任落实管理缺失，制度流于形式。大煤浆槽搅拌器减速机地脚螺栓陈旧裂纹以及螺栓松动未及时发现。
（４）安全生产管理不严。事故发生后，未进行事故追查处理。
（５）现场巡检不到位。9月6日18时到９月７日１时４４分搅拌机减速机实际已经失效运行（停止搅拌），电机空转以及现场电流表指针变化未发现（共有８次巡检）。
（６）员工操作培训不到位。操作人员未进行系统培训即上岗作业，存在安全隐患。
九、防范措施
本次事故充分表明西北能化公司设备管理缺失、巡检制度执行不力、员工业务技能低下。西北能化公司要立即组织全体员工针对本次事故召开专题会议，认真吸取事故教训并举一反三，杜绝此类事故再次发生。
１、要在全厂范围内开展部门、车间及班组内大讨论，深刻反思、总结经验，确保装置长周期的安全运行。
２、加强设备包机管理责任到人，落实关键设备的巡检制度，特别是非正常状态下的操作防范措施，形成有针对性、突发性的应急预案，加强监控数据异常变化的管理。
３、加强设备维护保养的管理。把设备润滑管理工作落实到实处。
４、加强设备现场巡查的管理，把１小时１次的巡查管理落实到实处。建立督察管理制度。
５、加强员工培训管理，提高员工的操作水平和风险辨识防控能力，把培训当作第一道防线。
６、加强设备保护的管理，把保护当作最后一道防线。
７、要充分利用停产检维修、计划停车等特殊时间，以特殊环境、特殊岗位、特殊设备为重点，从方案制定、危险性分析、安全技术交底等各个环节开展全面排查，列出问题清单、整改措施并监督落实。
８、要牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。切实做到隐患排查整改工作“五落实”，采取针对性措施，强化管理、堵塞漏洞，全面优化企业安全生产状态。
十、事故处理
１、由于西北能化自身管理的原因造成非计划停车，根据集团公司皖北煤电安【２０１８】１号文件第四款第三条第６项给予分管负责人许令奇行政警告，给予主要领导任安全、高原通报批评。
２、根据集团公司皖北煤电安【２０１８】１号文件第五章第十四条扣除西北能化副总师及以上领导班子成员三季度抵押兑现额３０％。
３、西北能化的车间级处理由西北能化公司研究决定并报集团公司安监局备案。