一、事故发生时间
2018年9月07日9：30分
二、事故发生地点
气化车间制浆岗位
三、事故发生单位
气化车间
四、事故性质
责任事故
五、伤亡情况及财产损失
无人员伤亡，损失甲醇产量3500吨左右。
六、事故经过
气化装置制浆岗位，于2018年9月7日凌晨0：56左右操作人员在巡检至大煤浆槽搅拌器处位置时，发现搅拌器驱动电机、减速机伴有异常振动，现场查看到减速机底板地脚螺栓孔有断裂现象，于是操作人员联系当班班长蒋智君对搅拌器进行了停机处理。
期间为防止大煤浆槽搅拌器在不工作时，槽内浆液持续发生沉积，影响2台炉高压煤浆泵的正常运行，车间及时联系了检修人员对搅拌器装置进行抢修。
抢修人员立即赶入现场，经现场观察，减速机底板地脚螺栓孔4处发生断裂，减速机需进行更换，更换过程中由于现场位置较高，必须动用100吨吊车配合；于是抢修人员将现场实际情况立即汇报检修部门领导。经紧急联系确认园区内没有100吨以上吊车，需从包头调入，吊车赶到厂时间最快也要到当日中午。
为争取抢修进度，公司领导安排组织检修人员进行现场先部分拆检，同时随时跟踪吊车路途情况，做好吊车到场后立即更换减速机的工作；当日中午11：50吊车按时赶入现场，吊装、拆检、更换、调试工作全面铺开。
抢修过程中，1#气化炉高压煤浆泵在1：40分左右，操作人员发现煤浆泵出口流量出现反复波动，1：44分波动加剧，煤浆泵进口管线出现堵塞现象，泵出口不打量，同时伴有氧煤比高现象，操作人员为确保装置运行安全，及时进行了#1炉紧急停炉处理。
针对这一情况，上午公司领导召开会议，进行紧急部署，及时将上述情况及时上报集团公司化工部；同时装置为确保运行安全做好计划停车准备，抢修大煤浆槽搅拌器期间，2#气化炉运行要专人监控，做好预案，防止跳车；同时各单位领导岗位随时待命，防止2#气化炉跳车，确保前后系统安全处理。
当日上午6：00~9：00 期间，气化炉#2高压煤浆泵进口管线同样出现堵塞现象，泵出口流量多次发生波动，9：30出口流量波动加剧，出现不打量现象，无法控制，为确保2#炉运行安全，进行紧急停炉处理；后系统甲醇洗、合成装置进行停车处理。
七、事故原因
经检修人员对搅拌器装置拆检发现：
1.拆检现状：驱动电机地脚螺栓断裂2根；减速机底板地脚螺栓孔断裂4处，地脚螺栓完好；联轴器弹性块破损，联轴节一端齿爪发生断裂；
2.原因分析：减速机底板西北侧地脚螺栓孔存在陈旧性裂纹，表面布满氧化块锈迹，一部分为新断裂痕迹（可见检修拆检照片）。因此，减速机在运行中，该底板缺陷处地脚螺栓孔部位突然发生断裂，造成减速机螺栓孔断裂处紧固螺栓功能失效，减速机本体发生振动；联轴节弹性块急剧发生磨损；造成减速机和驱动电机对中发生严重偏离，从而驱动电机运行也发生相应振动。随着振动的加剧，减速机底板其它地脚螺栓孔相继发生断裂；联轴节弹性块磨损断裂，齿爪干磨发生断裂；同样造成驱动电机振动加剧，地脚螺栓松动偏移而发生部分断裂。
3.直接原因：减速机底板西北侧地脚螺栓孔存在陈旧性裂纹，运行中该底板缺陷处地脚螺栓孔部位发生突然断裂，紧固螺栓功能失效，减速机本体发生振动，衍生至联轴节齿爪断裂、驱动电机地脚螺栓松动偏移而发生部分断裂，搅拌器装置运行失效。
4.间接原因：中控操作人员及现场巡检人员没能在巡检过程中第一时间及时发现事故隐患，造成了设备损坏的扩大化，延长了设备修复的时间。
八、事故责任处理意见
1.操作工马钧侠中控监控不到位，不能及时发现事故苗头，处罚壹仟元整（¥：1000.00）。
2.主操李鑫彦中控监控督促不到位，免去中控主操职位并处罚叁千元元整（¥：3000.00）；
3.现场巡检工李春恩巡检不到位，处罚贰仟元整（¥：2000.00）；
4.班长高云龙对班组成员监控督促不到位，处罚壹仟元整（¥：1000.00）；
5.气化车间主任韩涛负有管理责任，处罚叁仟元整（¥：3000.00）；
6.气化车间副主任翟琨负有管理责任，处罚贰千元整（¥：2000.00）；
7.气化车间技术员贾波（首席员工）负有管理责任，处罚贰千元整（¥：2000.00）；
8.生产技术部副部长余顺负有管理责任，处罚伍佰元整（¥：500.00）；
9.生产技术部副部长陈方悟负有管理责任，处罚伍佰元整（¥：500.00）；
10.生产技术部党支部书记王少武负有管理责任，处罚伍佰元整（¥：500.00）；
11.生产技术部部长曹绪宏负有管理责任，处罚伍佰元整（¥：500.00）；
12.生产技术部对此次事故直接责任人、班长、技术员、车间副主任和车间主任分别进行约谈。
九、防范措施
1.组织气化车间全体员工针对本次事故召开专题会议，举一反三、分析事故原因，吸取事故教训，避免类似的事故发生，确保装置安全长周期运行。
2.气化车间强化关键设备的巡检制度，特别是非正常状态下的操作防范措施，形成有针对性、突发性的应急预案，进行系统性的全员培训学习。
3.加强员工日常业务技能培训，提高员工的操作水平和风险辨识防控能力。
4.针对此次事故，在全厂范围内开展部门、车间内、班组内大讨论、深刻反思、总结。
调查组组长：高原
调查组成员：李胜、许令奇、陈迎、曹绪宏、余顺、胡振宁、韩涛
西北能化安全事故调查组
2018年09月09日